Υπερηχογραφικά Καθοδηγούμενες Ενέσιμες Θεραπείες

για Ορθοπαιδικά και Ρευματολογικά Προβλήματα

Υπό συνεχή υπερηχογραφική παρακολούθηση είναι δυνατόν να πραγματοποιηθούν πολλές επεμβατικές πράξεις (εγχύσεις, αναρροφήσεις, θεραπείες). Αρχικά εντοπίζεται η δομή ενδιαφέροντος και εξετάζεται η βέλτιστη οδός προσπέλασης. Ακολούθως γίνεται υπό άμεση παρακολούθηση στην οθόνη του υπερήχου εισαγωγή μιας λεπτής βελόνας και πραγματοποιούνται χειρισμοί και έγχυση φαρμάκων ακριβώς στη θέση της βλάβης.

Εχει αποδειχθεί ότι με υπερηχογραφική καθοδήγηση εξασφαλίζεται:

  • μεγαλύτερη ακρίβεια και αποτελεσματικότητα (αφού η έγχυση/θεραπεία γίνεται ακριβώς στη θέση των ευρημάτων)
  • καλύτερη ανοχή από τον ασθενή (λιγότεροι χειρισμοί αφού έχουμε άμεση εποπτεία της βελόνας) και
  • μεγαλύτερη ασφάλεια (αποφυγή τρώσης νεύρων, αγγείων, γειτονικών δομών).


Σκοπός των παρακάτω επεμβατικών πράξεων είναι:

  • Η αποφυγή χειρουργικής επέμβασης (ιδίως σε ασθενείς με αντένδειξη για χειρουργείο ή σε ασθενείς που δεν επιθυμούν να χειρουργηθούν )
  • Η επιτάχυνση της διαδικασίας επούλωσης 
  • Η καλύτερη ποιότητα ζωής (μέσω βραχυπρόθεσμης ή μεσοπρόθεσμης μείωσης των συμπτωμάτων)
  • Η μέγιστη αποτελεσματικότητα της φυσιοθεραπείας (εξασφαλίζεται καλύτερη συνεργασία  του ασθενούς και σωστή εκτέλεση της φυσιοθεραπείας, αφού ο ασθενής δεν πονάει)

 

Διαγνωστικές/θεραπευτικές εγχύσεις:

  • ενδοαρθρικα (πχ σε βαριά οστεοαρθρίτιδα,/μετά ολική αρθροπλαστική/σε διαταραγμένη ανατομία, κλπ)
  • σε ορογόνους θύλακες (πχ ώμου, Αχιλλείου τένοντα, μείζονος τροχαντήρα κλπ)
  • στο έλυτρο ή γύρω από τενόντες (πχ άκρας χειρός, ποδός, μείζονος τροχαντηρα κλπ)
  • σε νεύρωμα Morton ή μετατάρσιους ορογόνους θύλακες
  • σε πελματιαία απονευρωσίτιδα
  • σε επικονδυλίτιδες αγκώνα

Καθοδηγούμενες βιοψίες

(FNA, tru cut) σε βλάβες μαλακών ιστών


Διαδερμική αντιμετώπιση ασβεστοποιού τενοντοπάθειας ώμου (barbotage)

Τι είναι

Η ασβεστοποιός τενοντίτιδα είναι η εναπόθεση αλάτων ασβεστίου (υδροξυαπατίτιτη) μέσα στους τένοντες του στροφικού πετάλου του ώμου, με αποτέλεσμα την διόγκωση, αύξηση της πίεσης και χημικό ερεθισμό του τένοντα. Το ασβέστιο συσσωρεύεται στους τένοντες του ώμου σιγά σιγά, μπορεί να παραμείνει ασυμπτωματικό για μεγάλα διαστήματα και μετά απορροφάται σταδιακά από τον οργανισμό. Κατά τη διαδικασία απορρόφησης που γίνεται αυτόματα στον οργανισμό (αυτοπεριοριζομένη πάθηση) αλλά διαρκεί μεγάλο διάστημα (ως 5-10 ετη), το ασβέστιο αλλάζει σταδιακά μορφή (από σκληρό γίνεται κοκκώδες σαν σκόνη και μετά σαν γάλα) και η διαδικασία συνοδεύεται από εντονότατο πόνο. Το φαινόμενο εμφανίζεται συνήθως σε άτομα 30-60 ετών και η αιτία του δεν είναι απόλυτα γνωστή, αλλά πιθανά σχετίζεται με χρόνια τριβή και ισχαιμία του τένοντα.

Διάγνωση

Το ασβέστιο φαίνεται στην ακτινογραφία όταν είναι αρκετά σκληρό (πυκνό) και αρκετά μεγάλο για να απεικονιστεί. Στη Μαγνητική το ασβέστιο φαίνεται πάντα μαύρο με αποτέλεσμα να μην είναι εύκολα διακριτό. Η πιο ευαίσθητη μέθοδος για τη διάγνωση είναι το υπερηχογράφημα υψηλής ανάλυσης, με το οποίο απεικονίζονται ακόμη και μικρές εστίες ασβεστίου, προσδιορίζεται η ακριβής θέση, μέγεθος και σύσταση (σαν κέλυφος, σαν σκόνη ή σαν γάλα), εκτιμάται η ενεργότητα της κατάστασης και εντοπίζονται άλλες συνοδές βλάβες (πχ ρήξεις στον τένοντα, φλεγμονή στο θύλακο, υπακρωμιακή προστριβή κλπ).

Θεραπεία

1.    Αναλγητικά και Αντιφλεγμονώδη Φαρμακα

2.    Φυσιοθεραπεία

3.    Ενέσεις κορτιζόνης

4.   Κατακερματισμό με Υπερήχους

5.   Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη αφαίρεση ασβεστώσεων (Barbotage) 

6.    Χειρουργική θεραπεία

 

Τα αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη έχουν συνήθως πολύ περιορισμένη δράση. Η φυσιοθεραπεία στην οξεία φάση συνήθως δεν φέρνει ιδιαίτερα αποτελέσματα, γιατί λόγω του έντονου πόνου οι μύες της ωμικής ζώνης βρίσκονται σε σπασμό και δεν επιτρέπουν ιδιαίτερους φυσιοθεραπευτικούς χειρισμούς. Οι ενέσεις κορτιζόνης «τυφλά» στον ώμο (δηλ εκεί που ο ασθενής αναφέρει πόνο) έχουν αποτέλεσμα περιορισμένης διάρκειας και δεν επιτρέπεται να επαναλαμβάνονται ανεξέλεγκτα, γιατί ενέχουν τον κίνδυνο πρόκλησης ιατρογενούς ρήξης του τένοντα (επειδή δεν ξέρουμε ακριβώς που καταλήγει η βελόνα και εχγύεται η κορτιζόνη). Ο κατακερματισμός των ασβεστώσεων με υπερήχους (ιδία τεχνική με την εξωσωματική λιθοτριψία στους νεφρούς) γίνεται με κατά προσέγγιση ανίχνευση της θέσης της ασβέστωσης από την ακτινογραφία (περιορισμένη ακρίβεια στον εντοπισμό) και στοχεύει μόνο στον κατακερματισμό λόγω θερμανσης αλλά όχι στην αφαίρεση των ασβεστώσεων. Τέλος, η χειρουργική (αρθροσκοπική) αφαίρεση των ασβεστώσεων αποτελεί την τελευταία επιλογή, όταν όλα τα άλλα μέσα έχουν αποτύχει, και συνδυάζεται με αποσυμφόρηση του υπακρωμιακού χώρου. Η επιτυχημένη επέμβαση προϋποθέτει εξειδικευμένο χειρουργό και κατάλληλη φυσιοθεραπευτική αγωγή μετεγχειρητικά και οδηγεί σε αποκατάσταση στο 80% του εύρους κίνησης του ώμου περίπου 3 μήνες μετά το χειρουργείο.

 

Υπερηχογραφικά Καθοδηγούμενη Αφαίρεση των Ασβεστώσεων (Barbotage)

Το Μπαρμποτάζ (Barbotage) είναι μια καταξιωμένη ελάχιστα παρεμβατική (minimally invasive) τεχνική θεραπείας για την ασβεστοποιό τενοντοπάθεια ώμου (1,2,3). Με υπερήχους είναι δυνατός ο εντοπισμός των ασβεστώσεων σε τρισδιάστατο επίπεδο (η ακτινογραφία επιτρέπει μόνο σε 2 διαστάσεις) και η διαδερμική τοποθέτηση μιας βελόνας στο κέντρο της συμπτωματικής ασβέστωσης.

Πλεονεκτήματα

Γίνεται σε εξωτερική βάση

  • Δεν απαιτείται γενική αναισθησία (μόνο τοπική)
  • Ακρίβεια στον εντοπισμό ακόμη και μικρών ασβεστώσεων
  • Ακρίβεια στην τοποθέτηση της βελόνας
  • Ασφάλεια (Ελεγχόμενη-ελάχιστα τραυματική διαδικασία)
  • Έλεγχος τυχόν άλλων συνυπαρχουσών βλαβών
  • Δεν επιβαρύνει με ακτινοβολία
  • Καλά ανεκτή από τον ασθενή
  • Άμεση επάνοδος σε δραστηριότητες
  • Αποφυγή χειρουργείου

 

Πώς γίνεται:

Αρχικά διενεργείται δυναμικό υπερηχογράφημα ώμου για εντοπισμό των συμπτωματικών ασβεστώσεων και τυχόν συνυπαρχουσών αλλοιώσεων. Η διαδικασία γίνεται υπό αποστειρωμένες συνθήκες και προηγείται τοπική αναισθησία. Ακολούθως, υπό συνεχή υπερηχογραφική καθοδήγηση, γίνεται εισαγωγή μιας βελόνας διαδερμικά στο κέντρο της ασβέστωσης, γίνονται χειρισμοί κατακερματισμού της και ακολουθεί διάλυση με φυσιολογικό ορό, πλύση και αναρρόφηση των ασβεστώσεων. Το ασβεστοποιημένο υλικό συλλέγεται σε μια σύριγγα. Η διαδικασία διαρκεί περίπου 30-40 λεπτά και είναι άριστα ανεκτή, αφού όλοι οι χειρισμοί γίνονται από μια μόνο θέση εισόδου στο δέρμα υπό τοπική αναισθησία.

Υπάρχουν επιπλοκές-κίνδυνοι?

Η κίνδυνοι θεωρητικά περιλαμβάνουν τη φλεγμονή, αλλά η πιθανότητα είναι ελάχιστη αφού η διαδικασία γίνεται υπό άσηπτες συνθήκες. Επίσης υπάρχει πιθανότητα αλλεργικής αντίδρασης στα φάρμακα που χορηγούνται τοπικά. Κατά τα άλλα πρόκειται για ασφαλή και ατραυματική διαδικασία, γιατί χρησιμοποιείται λεπτή βελόνα, της οποίας η θέση ελέγχεται συνεχώς με υπέρηχο. Είναι εντυπωσιακό ότι το υλικό που αναρροφάται δεν περιέχει σχεδόν καθόλου αίμα. Απαιτείται ξεκούραση και μειωμένη κινητικότητα του ώμου κατά το πρώτο 24ωρο, ενώ αμέσως μετά ο ασθενής επιστρέφει στις συνήθεις του δραστηριότητες.

Τι ποσοστό επιτυχίας έχει?

Η διαδικασία οδηγεί σε σημαντική μείωση του πόνου και αποκατάσταση του εύρους κίνησης του ώμου στο 60-70% των ασθενών. (2) Τα αποτέλεσμα είναι καλύτερα αν μετά τη διαδικασία ακολουθήσει συγκεκριμένου τύπου φυσιοθεραπευτική αποκατάσταση (νευρομυική επανεκπαίδευση). Σε κάποιες περιπτώσεις (πχ μεγάλη ποσότητα ασβεστίου) μπορεί να απαιτηθεί δεύτερη συνεδρία μετά από 4-6 εβδομάδες. Στους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται (περίπου 1/3) απαιτείται τελικά χειρουργική θεραπεία.

Σε Τενοντοπάθεια Αχίλλειου, Επιγονατιδικού, Επικονδυλίτιδες αγκώνα, Πελματιαία απονευρωσίτιδα:

  • ΥΧ-κατευθυνόμενος βελονισμός τένοντα (dry needling-tenotomy) (αποτελεσματικότητα 60-90% ως 20 μήνες μετά).
    Μετά τοπική αναισθησία και υπό άμεση ΥΧ παρακολούθηση γίνεται βελονισμός στην περιοχή μέγιστων ευρημάτων, με αποτέλεσμα τη μηχανική διέγερση της διαδικασίας επούλωσης. Κατά περίπτωση, είναι δυνατόν να ακολουθήσει έγχυση κορτικοστεροειδών.

 

  • ΥΧ-κατευθυνόμενη έγχυση φυσιολογικού ορού στο οπισθοαχιλλειο λίπος (high volume injections-striping)
    Υπό ΥΧ καθοδήγηση γίνεται εισαγωγή μεγάλης ποσότητας φυσιολογικού ορού (150 ml περίπου) μεταξύ Αχιλλείου τένοντα και οπισθοαχιλλείου λίπους με σκοπό την αποκοπή της νεοαγγείωσης και την υποχώρηση των συμπτωμάτων. Επίσης σε τενοντοπάθεια Αχιλλείου μπορεί να γίνει έγχυση/αποκόλληση του παρατένοντα.

 

  • ΥΧ-κατευθυνόμενη έγχυση αυτόλογου πλάσματος (platelet rich plasma). 
    Ο ασθενής υποβάλλεται σε αιμοληψία φλεβικού αίματος το οποίο φυγοκεντρείται και το κλάσμα με ενεργά αιμοπετάλια και αυξητικούς παράγοντες εγχύεται υπό άμεση ΥΧ καθοδήγηση στην πάσχουσα περιοχή. Η έγχυση ενεργοποιημένων αιμοπεταλίων, θεωρείται ότι διακόπτει την εκφυλιστική διαδικασία και προάγει την επούλωση.