• FNAC2

Παρακέντηση (FNA) Θυρεοειδούς

Παρά την μορφολογική, αιμοδυναμική και ελαστογραφική μελέτη του θυρεοειδικού όζου, υπάρχουν περιπτώσεις όπου η διάκριση του καλοήθους όζου από το καρκίνο απαιτεί κυτταρολογική ή ιστολογική εξέταση. Στις περιπτώσεις αυτές με τη χρήση των υπερήχων είναι δυνατόν να καθοδηγηθεί μια λεπτή βελόνα μέσα στον όζο ωστε να ληφθεί υλικό (κύτταρα ή μικροσκοπικό τεμάχιο) για κυτταρολογική ή ιστολογική εξέταση.

Η εξέταση γίνεται αφού προηγηθεί μελέτη του όζου με υπέρηχο και ελαστογραφία για να εντοπιστεί η πιο ύποπτη περιοχή, όπου θα καθοδηγηθεί η βελόνα για λήψη υλικού. Η εξέταση αυτή είναι ανώδυνη και εύκολη για τον ασθενή, σύντομη (διαρκεί 10 λεπτά) και δεν υπάρχουν αξιόλογες επιπλοκές, αφού η παρακέντηση γίνεται με παρακολούθηση της βελόνας ώστε να αποφεύγεται η τρώση παρακείμενων δομών ή αγγείων. Η εξέταση δεν χρειάζεται προετοιμασία και ο ασθενής επιστρέφει στις συνήθεις δραστηριότητές του αμέσως μετά.
Το υλικό μονιμοποιείται με κατάλληλη τεχνική και αποστέλλεται στο εργαστήριο για εξέταση. Η εργαστηριακή εξέταση περιλαμβάνει κλασική κυτταρολογία, ανοσοιστοχημεία και σε ειδικές περιπτώσεις ακόμη και γενετικό έλεγχο.

 


 

Συχνές Ερωτήσεις

Τι ειναι ο θυρεοειδής αδένας;
Πρόκειται για ενδοκρινή αδένα που παράγει και εκκρίνει τις θυροειδικές ορμόνες.  T3 και T4.  Η λειτουργία του θυρεοειδούς και οι εκκριση των ορμονών του ελέγχεται από την υπόφυση, η οποία εκκρίνει μια ορμόνη που λέγεται TSH (THYROID STIMULATING HORMONE)  και η οποία με τη σειρά της ρυθμίζεται από μια ορμόνη που παράγεται από τον υποθάλαμο του εγκεφάλου και που ονομάζεται που TRH (Thyrotropin Releasing Hormone).   

Πού βρίσκεται ο θυρεοειδής αδένας;
Βρίσκεται στη μέση του τραχήλου (λαιμού) μπροστά από την τραχεία και τον οισοφάγο και αποτελείται από δύο λοβούς (δεξιό και αριστερό) και ένα ισθμό που βρίσκεται μπροστά παό την τραχεία και συνδέει τους λοβούς. Ο κάθε λοβός έχει ένα άνω και ένα κάτω πόλο και μεσότητα. Δεξιά και αριστερά από τους λοβούς βρίσκονται τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου, δηλ η καρωτίδα αρτηρία και η έσω σφαγίτιδα φλέβα. Ο αδένα βρίσκεται σε εξαιρετικά επιφανειακή θέση κάτω από το δέρμα και τους μυες του τραχήλου και αυτός είναι ο λόγος που φαινεται να ανεβοκατεβαίνει με την κατάποση.  Το λαρυγγικό παλίνδρομο νεύρο εντοπίζεται πίσω από τον ΑΡ λοβό καιι ειναι υπέυθυνο για τη λειτουργία των φωνητικών χορδών.  Οταν ο θυρεοειδής διογκώνεται (η ονομαζόμενη «βρογχοκήλη») η τραχεία, ο οισοφάγος και το λαρυγγικό παλίνδρομο νεύρο είναι δυνατόν να πιέζονται και αυτό οδηγεί σε δυσκολία στην αναπνοή, την κατάποση ή βράχος φωνής.

Ποιες ειναι οι συχνότερες παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα;
Οι παθήσεις του θυρεοειδούς διακρίνονται στις ανατομικές και στις λειτουργικές διαταραχές. Οι λειτουργικές διαταραχές περιλαμβάνουν τον ΥΠΕΡΘΥΡΟΕΙΔΙΣΜΟ (αυξημένη λειτουργία του αδένα) και τον ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ  (μειωμένη λειτουργία του αδένα). Οι αντομικές διαταραχές αφορούν  τον θυροειδικό ΟΖΟ (που μπορεί να είναι καλοήθης ή κακοήθης, δηλ καρκίνος) και την ΠΟΛΥΟΖΩΔΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ.  Ειδική κατηγορία αποτελούν οι φλεγμονές του αδένα, με συχνότερη την αυτοανοση λεμφοκυτταρική ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ HASHIMOTO.

Τι ειναι ο ΟΖΟΣ του θυρεοειδούς;
Eιναι συμπαγή ή κυστικά (περιέχουν υγρό) ογκίδια που αναπτυσσονται μέσα στον αδένα και μπορεί να είναι καλοήθη ή κακοήθη (καρκίνος). Οι κακοήθεις όζοι  περιλαμβάνουν τον καρκίνο ( διαφορων ιστολογικών τύπων, δηλ θηλώδης, θυλακιώδης, μυελοειδής και αναπλαστικός) και το λέμφωμα του θυρεοειδούς. Σε εδαφος θυρεοειδίτιδας Hashimoto είναι δυνατόν να αναπτυχθούν κακοήθεις όζοι  (πχ λέμφωμα). Η ανίχνευση των θυρεοειδικών όζων μπορεί να γίνει με ψηλαφηση από τον γιατρό, αρκεί ο όζος να έχει ενα κρισιμο μέγεθος ωστε να έιναι ψηλαφητός (συνήθως πάνω από 1-1,5 εκ). Οι μικρότεροι όζοι (κάτω του 1 εκ) δεν είναι ψηλαφητοί και ανιχνεύονται μόνο με υπερηχογραφημα. Οι όζοι θυρεοειδούς έιναι πολύ συχνοί στον γενικό πλυθυσμό (από υπερηχογραφικές μελέτες έχει βρεθεί ότι μία στις τρεις γυναίκες φέρουν τουλάχιστον ένα οζίδιο στο θυρεοειδή τους). Στην συντριπτική τους πλειοψηφία οι όζοι είναι καλοήθεις και αβλαβείς, ενώ το ποσοστό κακοηθείας είναι περίπου 5%. Ο χαρακτηρισμός του όζου ως ύποπτου για κακοήθεια γίνεται επίσης με το υπερηχογραφημα, με εντοπισμό συγκεκριμένων υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών, όπως η ηχογένεια, η αγγείωση, το σχήμα ή παρουσία ασβεστώσεων. Τα τελευταία χρόνια νέες τεχνικές, όπως η ελαστογραφία και η αιμοδυναμική ανάλυση, χρησιμοποιούνται βοηθητικά προς το κλασικό υπερηχογραφημα για να επιβεβαιώσουν την υποψία για κακοήθεια σε ένα όζο.

Σε τι χρησιμεύει το υπερηχογράφημα θυρεοειδούς?
Το υπερηχογράφημα απεικονίζει τη μορφολογία του θυρεοειδούς αδένα και εντοπίζει την παρουσία όζων ή διάχυτης φλεγμονής (θυρεοειδίτιδας). Επίσης το υπερηχογράφημα επιτρέπει τον χαρακτηρισμό ενός όζου ως ύποπτου για κακοήθεια, με εντοπισμό συγκεκριμένων χαρακτηριστικών, όπως η ηχογένεια, η αγγείωση, το σχήμα ή παρουσία ασβεστώσεων. Τα τελευταία χρόνια, νέες υπερηχογραφικές τεχνικές, όπως η ελαστογραφία και η αιμοδυναμική ανάλυση, χρησιμοποιούνται βοηθητικά προς το κλασικό υπερηχογράφημα για να ενισχύσουν την υποψία κακοήθειας. Αν όζος είναι ύποπτος, γίνεται υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση (FNA) του όζου και λήψη υλικού για ιστολογική εξέταση.

Ποιες είναι οι νεότερες τεχνικές υπερηχογραφίας του θυρεοειδούς?
Η Υπερηχογραφική Ελαστογραφία (US Elastography) είναι μια τεχνική που χρησιμοποιεί τους υπερήχους για να εκτιμήσει τη ελαστικότητα (σκληρότητα) των ιστών. Η παρουσία σκληρών περιοχών με συγκεκριμένο πρότυπο κατανομής σε ένα όζο έχει συσχετιστεί με την πιθανότητα κακοήθειας. Ετσι, ο ιατρός έχει μια παραπάνω πληροφορία την οποία συνεκτιμά με τα υπόλοιπα ευρήματα για να χαρακτηρίσει ένα όζο ως πιθανά καλοήθη ή κακοήθη. Αν απαιτηθεί βιοψία, με την ελαστογραφία μπορεί να εντοπιστεί η πιο ύποπτη περιοχή για λήψη υλικού μέσα στον όζο.

Η Ποσοτικοποίηση Αιματικής Ροής (Q-analysis) είναι μια νεότατη τεχνική που επιτρέπει τον αντικειμενικό προσδιορισμό της έκτασης που καλύπτεται από αγγεία. Οι κακοήθεις όζοι είναι δυνατόν να παρουσιάζουν έντονη και άναρχη αγγείωση, χαρακτηριστικά που συνήθως εκτιμώνται υποκειμενικά από τον ιατρό. Με την παραπάνω τεχνική μπορούμε να ποσοτικοποιήσουμε με αντικειμενικό και επαναλήψιμο τρόπο την αγγειοβρίθεια (αιμάτωση) που εκφράζεται σαν το % ποσοστό κάλυψης του όζου από αγγεία. 
  
Τι είναι η παρακέντηση (FNA) θυρεοειδούς?
Η παρακέντηση θυρεοειδούς με λεπτή βελόνη (FNA) έιναι μια διαδικασία που λαμβάνει υλικό από τον όζο για ιστολογικό έλεγχο και είναι ο πλέον αξιόπιστος τρόπος για επιβεβαίωση ή αποκλεισμό παρουσίας καρκίνου. Η παρακέντηση γίνεται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, δηλαδή με συνεχή παρακολούθηση της βελόνας με υπέρηχο, ωστε να εξασφαλίζεται: α) ασφαλεια από πιθανή κάκωση παρακείμενων δομών β) λήψη υλικού από τον όζο και όχι από τον παρακείμενο φυσιολογικό ιστό γ) λήψη υλικού από την πιο υποπτη περιοχή του όζου. Η FNA με υπερηχογραφική καθοδήγηση σήμερα είναι πια αποδεκτή σαν η πλέον ανώδυνη, χαμηλού κόστους σε σχέση με την ανοικτή βιοψία, εύκολη, ανεκτή από τον ασθενή, τραυματίζοντας ελάχιστα και με σπανιότατες επιπλοκές (αιμορραγία, οίδημα και φλεγμονή). Αν η παρακέντηση γίνει σωστά, η ευαισθησία της ξεπερνάει το 95%, ενώ η ειδικότητα είναι πάνω από 90% (ανάλογα με την ιστολογική διάγνωση).  Τα αποτελέσματα της βιοψίας μπορεί να  ανήκουν σε μια από τις παρακάτω κατηγορίες (συμφωνα με το σύστημα Bethesda που χρησιμοποιούν οι περισσότεροι κυτταρολόγοι σήμερα):

  1. Ανεπαρκές δείγμα Αυτό σημαίνει ότι το υλικό που ληφθηκε με την παρακέντηση δεν περιέχει επαρκή αριθμό καλοήθων κυτταρων για να τεθεί με ασφάλεια η διάγνωση (εκτός κάποιων εξαιρέσεων, ως επαρκές δείγμα θεωρείται πάνω από 6 ομάδες θυλακικών κυτταρων που η κάθε ομάδα έχει τουλάχιστον 10 κύτταρα). Αυτό σχετίζεται είτε με την εμπειρία του ιατρού είτε με τη σύσταση του όζου, πχ συμβαίνει πιο συχνά σε κυστικούς όζους, έντονα υποηχους συμπαγείς όζους, ή σε όζους με εντονη αγγειωση που το υλικό περιέχει κυρίως αίμα. Η πιθανότητα καρκίνου σε αυτήν την περίπτωση είναι 1-4%. Εάν το δείγμα είναι ανεπαρκές, η FNA επαναλαμβάνεται. Αν μετά από επαναλαμβανόμενες FNA το δείγμα παραμένει ανεπαρκές, τότε η πιθανότητα κακοήθειας είναι μεγαλύτερη (10%) και ο ενδοκρινολόγος πιθανά να συστήσει χειρουργική αφαίρεση.
  2. Αρνητικό για κακοήθεια, δηλ καλόηθες οζιδιο Σε αυτήν την περίπτωση, η πιθανότητα να υπάρχει καρκίνος και να μην ανιχνευτεί με την παρακέντηση (ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα) είναι πολύ μικρή (λιγότερο του 3%). Παρολ’αυτά οι ασθενείς πρεπει να παρακολουθούνται με υπερηχο και κλινική εξέταση κάθε 6-18 μήνες (το καθορίζει ο ενδοκρινολόγος).
  3. Ατυπο ή Ακαθόριστο (δηλ όχι απολύτως καλόηθες ή όχι απολύτως κακόηθες οζίδιο) που αυξάνει το ποσοστό κακοήθειας σε περίπου 20%,  οπότε ο ενδοκρινολόγος συνήθως συστήνει επανάληψη της FNA μετά από κάποιο χρονικό διάστημα.
  4. Θηλακιώδης βλάβη (ποσοστό κακοήθειας περίπου 30%) 
  5. Υποπτο για κακοήθεια (ποσοστό κακοήθειας περίπου 60-75%)
  6. Κακοήθης όζος (ποσοστό κακοήθειας περίπου 99%)

Η μέθοδος έχει περιορισμούς (πχ δεν μπορεί να διαχωρίσει το θυλακιώδες αδένωμα από το καρκίνωμα και δεν μπορεί να διαγνώσει το καρκίνωμα από κύτταρα Hurthle που αποτελεί το 5% των καρκίνων του αδένα). Τα ποσοστά έχουν ακαδημαϊκή-θεωρητική σημασία, αφού για τον συγκεκριμένο ασθενή το ποσοστό είναι πάντοτε 100%. Γι’ αυτό, μόνο το θετικό αποτέλεσμα αξιολογείται με σιγουριά.

Η FNA πρέπει να εφαρμόζεται για όλα τα οζίδια θυρεοειδούς;
Αν και υπάρχουν οδηγίες (guidelines) σχετικά με τη διαχείριση των θυρεοειδικών όζων (πχ οδηγίες της Αμερικάνικης ή της Ευρωπαικής Εταιρείας Ενδοκρινολογίας, σύστημα κατηγοριοποίησης Bethesda κλπ), η προσωπική γνώμη και εμπειρία του ιατρού εξακολουθεί να είναι καθοριστική, γιατί σε πολλά θέματα που αφορούν τον θυρεοειδή δεν υπάρχει ακόμη συμφωνία μεταξύ των ειδικών. Με βάση την συγχρονη βιβλιογραφία, αν τα χαρακτηριστικά του όζου στο υπερηχογράφημα είναι τυπικά καλοήθειας (δηλ ανήκουν σε συγκεκριμένα υπερηχογραφικά πρότυπα σύμφωνα με τις παραπάνω οδηγίες) συνήθως δεν συστήνεται FNA γιατι η  πιθανότητα κακοήθειας είναι εξαιρετικά μικρή. Το μεγεθος του όζου είναι ο τελευταίος παράγοντας που καθορίζει την ανάγκη για βιοψία. Γενικά, ενας όζος πάνω από 1 εκ απαιτεί βιοψία, αλλα και ένα όζος κάτω από 1 εκ (λίγα χιλ) είναι δυνατόν να απαιτεί βιοψία αν έχει υποπτα χαρακτηριστικά ή μεγαλώνει.  Για παραδειγμα, ο γιατρός συνήθως συστήνει παρακέντηση FNA:

  • Εάν επιθυμούμε να «αδειάσουμε» μία κύστη που προκαλεί πόνο ή πίεση.
  • Εαν ο όζος έχει χαρακτηριστικά υποπτα για κακοήθεια ή άτυπα (δηλ δεν ανήκουν σε κάποιο συγκεκριμένο πρότυπο).


Πώς γίνεται η παρακέντηση (FNA)
;
Εκτελείται στο χώρο του ιατρείου υπερήχων, από τον ακτινολόγο ιατρό που είναι κατάλληλα εκπαιδευμένος να χειρίζεται υπερήχους και να κατευθύνει βελόνες με υπέρηχο. Ο ασθενής ξαπλώνει σε ύπτια θέση με το λαιμό σε υπερέκταση και αφού εξεταστεί με υπερηχογραφημα ο αδένας και προσδιορίστεί ο όζος γίνεται απολύμανση του δέρματος πάνω από τον όζο και  τοπική αναισθησία σε σπρέι ή ζελέ.
Χρησιμοποιείται σύριγγα με πολυ λεπτή βελόνη (πιο λεπτή από αυτή με την οποία γίνεται αιμοληψία) η οποία εισέρχεται δια του δέρματος στον όζο για λήψη αντιπροσωπευτικού κυτταρολογικού υλικού. Η διαδικασία γίνεται 2 τουλάχιστον φορές και διαρκεί δευτερόλεπτα. Το υλικό μονιμοποιείται κατάλληλα και αποστέλλεται στο εργαστήριο όπου μελετάται. Ο ασθενής αμέσως μετά επιστρέφει στις συνήθεις του δραστηριότητες. Η διαδικασία είναι άριστα ανεκτή ακόμη και από παιδιά.

Απαιτείται προετοιμασία για την FNA  θυρεοειδούς;
Aν ασθενής παίρνει αντιπηκτικά φάρμακα (πχ Plavix) ή φαρμακα που επηρεαζουν την πήξη του αίματος (πχ Naprosyn) πρέπει να τα διακόψει για μερικες μέρες πριν την παρακέντηση αφού πρώτα συμβουλευτεί τον ιατρό του (καρδιολόγο, παθολόγο κλπ). Συνήθως το ασπιρινάκι δεν είναι απαραίτητο να διακοπεί. Ο ασθενης μπορεί να φάει και να πιει κανονικά πριν την παρακέντηση.

Ποιες είναι οι επιπλοκές-κίνδυνοι;
Η κίνδυνοι θεωρητικά περιλαβάνουν το αιμάτωμα και τη φλεγμονή, αλλά σε έμπειρα χέρια η πιθανότητα να συμβούν είναι ελάχιστη. Για αποτροπή φλεγμονής, χρησιμοποιούνται μέτρα αντισηψίας δέρματος και ηχοβολέα. Μεγαλύτερη πιθανότητα αιματώματος υπάρχει σε ασθενείς που παιρνουν αντιπηκτικά (ακόμη και αν τα διέκοψαν για λίγο καιρό) και αφορούν περισσότερο μικρούς όζους και όζους που δεν είναι εύκολα διακριτοί με υπέρηχο. Σε ασθενείς με λεπτό δέρμα μπορεί να εμφανιστεί ερυθρότητα του δέρματος τοπικά που υποχωρεί σύντομα. Η διαδικασία είναι άριστα ανεκτή ακόμη και από παιδιά.

Βιβλιογραφία-Πηγές
1. DS. Cooper, GM. Doherty et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer,
Τhyroid 2009;19:11
2. Hoang JK, Lee WK, et al. US Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls. Radiographics 2007;27:847-60

Internet sites:
www.thyroid.org