Υπερηχογράφημα Υψηλής Ευκρίνειας:
Νέα μέθοδος για διάγνωση Αρθρίτιδας

Η αρθροπάθειες είναι χρόνια εξελικτικά νοσήματα που προσβάλλουν κατ’ εξοχήν τις αρθρώσεις. Η συχνότερη από τις φλεγμονώδεις αρθροπάθειες είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η οποία προσβάλλει συνήθως άτομα ηλικίας 35-55 ετών, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας, ακόμη και σε παιδιά. Η συχνότητα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στην Ελλάδα έχει βρεθεί ότι ανέρχεται στο 6,7‰ των ενηλίκων και ότι είναι τρεις φορές μεγαλύτερη στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες.

Το χαρακτηριστικό της νόσου είναι η υπερτροφία και η φλεγμονή του αρθρικού υμένα που σταδιακά οδηγεί σε καταστροφή των οστών και της αρθρωσης. Η νόσος εκδηλώνεται κλινικά με υποτροπιάζουσα πρωινή δυσκαμψία, πόνο, διόγκωση και ερυθρότητα των αρθρώσεων αλλά και με συμπώματα από τα περιαρθρικά μαλακά μόρια, όπως τένοντες και ορογόνοι θύλακες. Τα συμπτώματα μπορεί να αφορούν μία ή περισσότερες αρθρώσεις και παρουσάζουν εξάρσεις και υφέσεις. Συχνά τα σημεία της φλεγμονής δεν είναι κλινικά εμφανή, δηλ είναι δυνατόν να υπάρχει υπερτροφία του αρθρικού υμένα με ενεργό φλεγμονή χωρίς ο ασθενής να έχει συμπτώματα και χωρίς αυτό να είναι εμφανές με κλινική εξέταση. Καθώς περνάει ο καιρός, αν δεν γίνει έγκαιρη διάγνωση και σωστή θεραπευτική παρέμβαση, η νόσος εξελίσσεται και αναπτύσσονται οι καταστροφικές συνέπειες της χρόνιας φλεγμονής. Συνεπώς, η ακριβής διάγνωση της νόσου σε αρχική φάση έχει θεμελιώδη σημασία, αφού επιτρέπει την εγκαιρη θεραπεία και τη αποφυγή παραμορφώσεων.

Η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα συχνά διαγιγνώσκεται δύσκολα στα αρχικά της στάδια. Αυτό οφείλεται σε διάφορους λόγους. Καταρχήν, συχνά δεν είναι δυνατόν να αποκαλυφθεί με μια μόνο εξέταση. Επιπλέον, το είδος και η βαρύτητα των συμπτωμάτων διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή. Επίσης, συχνά πρεπει να αποκλεισθούν άλλες πιθανές διαγνώσεις, δεδομένου ότι τα συμπτώματα μπορεί να προσομοιάζουν σε αυτά άλλων τύπων αρθρίτιδας (πχ εκφυλιστική). Έτσι ο ιατρός χρησιμοποιεί ποικίλα μέσα για να διαγνώσει τη νόσο και να αποκλείσει άλλες καταστάσεις.  Τα συμβατικά διαγνωστικά εργαλεία που διαθέτουμε περιλαμβάνουν το ιστορικό και την κλινική εξέταση από ρευματολόγο, που θα εντοπίζει περιοχές πιθανής προσβολής, και τις εξετάσεις αίματος για ανίχνευση πιθανού ρευματοειδή παράγοντα στο αίμα (RA-test), ενός παθολογικού αντισώματος που ανιχνεύεται στο αίμα των περισσοτέρων ασθενών με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα. Εντούτοις, δεν είναι όλοι οι ασθενείς με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα θετικοί στο ρευματοειδή παράγοντα, ειδικά στα αρχικά στάδια της νόσου, ούτε το σύνολο των ανθρώπων με ρευματοειδή παράγοντα αναπτύσσουν τη νόσο.

Ετσι οι ασθενείς συχνά και επαναλαμβανόμενα υποβάλλονται σε ακτινογραφίες για να εντοπιστούν αλλοιώσεις ενδεικτικές αρθρίτιδας. Η ακτινογραφία απεικονίζει μόνο βλάβες από τα οστά (πχ διαβρώσεις), οι οποίες εμφανίζονται όμως μόνο σε προχωρημένα στάδια της νόσου, ενώ δεν είναι δυνατόν να αναδείξει την φλεγμονή του αρθρικού υμένα που αποτελεί το πρωταρχικό αίτιο της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Επιπλέον επιβαρύνει τον ασθενή με ακτινοβολία που είναι επιζήμια για την υγεία του, ιδίως αν υποβάλλεται σε αυτή επανειλλημμενα. Από την άλλη πλευρά, η Μαγνητική Τομογραφία που είανι δυαντόν να απεικονπίσει τα μαλακά μόρια και τον αρθρικό υμένα έχει σημαντικούς περιορισμούς στη χρήση της.Η παραμονή σε απόλυτη ακινησία σε ένα κλειστό κλωβό συχνά δεν είναι ανεκτή από τον ασθενή και η μέθοδος είναι επικίνδυνη για ασθενείς με μεταλλικά προθέματα ή καρδιακό βηματοδότη. Επιπλέον η Μαγνητική Τομογραφία είναι μια στατική μέθοδος που απεικονίζει το σώμα σε ακινησία και κατακεκλιμένη θέση, με αποτέλεσμα να μην επιτρέπει τη διάγνωση βλαβών σχετιζόμενων με την κίνηση ή τη θέση της άρθρωσης.

Για  τους παραπάνω λόγους αναπτύχθηκε πρόσφατα μια νέα μέθοδος για απεικόνιση των αρθρώσεων. To Δυναμικό Υπερηχογράφημα (ΥΧ) Μυοσκελετικού Συστήματος (high resolution musculoskeletal ultrasound) είναι μια νέα μέθοδος που χρησιμοποιεί υπερήχους υψηλής ευκρίνειας (αντί για ακτινοβολία ή μαγνητικό πεδίο) για τη διάγνωση και παρακολούθηση αλλοιώσεων αρθρίτιδας στις αρθρώσεις και στα περιαρθρικά μαλακά μόρια. Το Υπερηχογράφημα Υψηλής Ευκρίνειας με χρήση συστήματος ποσοτικοποίσης της φλεγμονής (Power Doppler Quantification) έχει μεγάλη αξιοπιστία για την διάγνωση, βαθμονόμηση, παρακολούθηση και παρέμβαση στις αλλοιώσεις εκφυλιστικής και φλεγμονώδους αρθρίτιδας. Έχει αποδειχθεί από διεθνείς μελέτες ότι έχει μεγαλύτερη ακρίβεια στην ανίχνευση φλεγμονής και διαβρώσεων στις περιφερικές αρθρώσεις σε σχέση με την κλινική εξέταση και την απλή ακτινογραφία, ενώ έχει συγκρίσιμη ακρίβεια με αυτή της Μαγνητικής Τομογραφίας με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό (ενδεικτικά ακρίβεια 89-97% 1,2,3).

Τα δεδομένα αυτά έχουν οδηγήσει διεθνείς οργανισμούς μελέτης των ρευματολογικών νοσημάτων (OMERACT, EULAR) να ενσωματώσουν τη χρήση του υπερηχογραφήματος ως απαραίτητου συμπληρώματος της ρευματολογικής εξέτασης για τη διάγνωση και παρακολούθηση των ασθενών με φλεγμονώδη αρθρίτιδα1,2.  Απαράιτητες προυπόθεσεις για τα παραπάνω είναι η χρήση υπερηχοτομογράφου υψηλής τεχνολογίας με ειδικό εξοπλισμό (δηλ ειδικό ηχοβολέα υψηλής ανάλυσης και εργονομικού σχήματος και σύστημα ποσοτικοποιησης της φλεγμονής) και η εκτέλεση της εξέτασης απο ιατρό με ειδική εκπαίδευση και εμπειρία στην απεικόνιση αρθρώσεων. Για τους παραπάνω λόγους η εξέταση δεν είναι διαδεδομένη στην Ελλάδα, ενώ στις περισσότερες χώρες της Ευρώπης αποτελεί μέρος της καθημερινής πρακτικής στην ρευματολογία και απαραίτητο συμπλήρωμα της ρευματολογικής εξέτασης σε ασθενείς με αρθρίτιδα (εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδή, ψωριασική κ.α.).

Η εξέταση μοιαζει με το συνηθισμένο υπερηχογραφημα σώματος, αλλα πρόκειται για υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας που επιτρέπει την λεπτομερή απεικόνιση μικρών (αρχόμενων) αλλοιώσεων και απαιτεί, Η εξέταση γίνεται δυναμικά, δηλ εκτελούνται κινήσεις της άρθρωσης που πάσχει. Παράλληλα, όπως όλα τα υπερηχογραφήματα, η εξέταση είναι ανώδυνη και ασφαλής, δεν περιλαμβάνει ακτινοβολία, μαγνητικό πεδίο ή παραμονή σε κλειστό χώρο, έιναι αριστα ανεκτή από τον ασθενή, σύντομη και έχει χαμηλότερο κόστος από ότι η Μαγνητική Τομογραφία. Επιπλεον, μοναδικά πλεονεκτίματα του υπερηχογραφήματος για διάγνωση αρθρίτιδας είναι η δυνατότητα συσχέτισης των απεικονιστικών ευρημάτων με τα κλινικά ευρήματα (πχ ο εξεταστικός ηχοβολέας τοποθετείται στην θέση της μέγιστης συμπτωματολογίας που υποδεικνύεται από τον ασθενή), η δυνατότητα δυναμικής εξέτασης με διάφορες δοκιμασίες που αναδεικνύουν την παθολογία ακόμη και στις περιπτώσεις που αυτή δεν είναι εμφανής σε θέση ηρεμίας και τέλος η δυαντότητα καθοδήγησης νεότερων τοπικών ενεσιμων θεραπειών σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας ή αντένδειξης συστηματικής αγωγής.

Με το Υπερηχογράφημα είναι δυνατόν να διαγνωστούν πρώιμα αλλοιώσεις αρθρίτιδας σε ενήλικες και σε παιδιά πριν εμφανιστούν στην ακτινογραφία ή όταν τα  κλινικά ή αιματολογικά ευρήματα είναι ασαφή ή αμφίβολα. Σε ασθενή με νεοεμφανιζόμενη ή πιθανή (αμφίβολη) αρθρίτιδα, είναι δυνατόν να γίνει εξειδικευμένος υπερηχογραφικός έλεγχος όλων των περιφερικών αρθρώσεων άνω και κάτω άκρων (χαρτογράφηση αρθρώσεων) για καταγραφή των βλαβών και της ενεργότητάς τους. Η εξέταση παρέχει χρήσιμες πληροφορίες στον ρευματολόγο για α)  επιβεβαίωση της διάγνωσης (ειδικά σε αμφίβολες περιπτώσεις), β) εντοπισμό κρυφής προσβολής σε αρθρώσεις που δεν έχουν ακόμη εμφανίσει συμπτώματα, ώστε να ξεκινήσει έγκαιρως η θεραπεία γ) βαθμονόμηση έκτασης και ενεργότητας των αλλοιώσεων (με βάση τα ευρήματα έγχρωμου και power Doppler και σύμφωνα με διεθνείς κλίμακες) δ) παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας σε συγκριτικές εξετάσεις ε) πρωιμη ανίχνευση αλλοιώσεων νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας σε  παιδιά με πιθανή φλεγμονώδη αρθροπάθεια στ) διάγνωση συνυπαρχουσών αλλοιώσειων στα περιαρθρικά μαλακά μόρια.

Εκτός απο τη διάγνωση, το Υπερηχογράφημα μπορεί να συμβάλει και στην θεραπεια. Με τη βοήθεια του υπερήχου πραγματοποιούνται  καθοδηγούμενες θεραπευτικές πράξεις σε αρθρώσεις ή περιαρθικά μαλακά μόρια, όπως αφαίρεση υγρού ή έγχυση κορτικοστεροειδών μέσα σε άρθρωση, εγχύσεις φαρμάκων σε τενοντοπάθειες/ενθεσίτιδες, αφαίρεση ασβεστίου από τένοντες κ.α. Στις τεχνικές αυτές η ένεση γίνεται με άμεση συνεχή παρακολούθηση της βελόνας υπερηχογραφικά, εξασφαλίζοντας ακρίβεια (αφού η έγχυση/θεραπεία γίνεται ακριβώς στη θέση των ευρημάτων), καλύτερη ανοχή από τον ασθενή (λιγότεροι χειρισμοί αφού έχουμε άμεση εποπτεία της βελόνας και άρα λιγότερος πόνος) και μεγαλύτερη ασφάλεια (αποφυγή τρώσης νεύρων, αγγείων, γειτονικών δομών).
Ενδεικτική βιβλιογραφία

  1. Working Group for MSK Ultrasound in the EULAR Standing Committee. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology.  Ann Rheum Dis. 2001
  1. Wakefield et al. Musculoskeletal ultrasonography in Europe: results of a rheumatologist-based survey at a EULAR meeting. Rheumatology (Oxford). 2003
  2. Szkudlarek et al. US of the MCP and proximal PIP joints in rheumatoid arthritis: a comparison with MRI, conventional radiography and clinical examination. Arthritis Res & Therapy 2006